Prevención de riesgos para el personal de los servicios de
emergencias extrahospitalarias
SECCIÓN DE URGENCIAS. HOSPITAL REINA SOFÍA DE TUDELA. NAVARRA.

Los Servicios de Emergencias Extrahospitalarias
(SEMEX) se han estado implantando en los países
desarrollados, ofreciendo progresivamente cobertura
sanitaria a zonas más amplias de población. Por las características
intrínsecas de los mismos (actuaciones en entornos
hostiles, rapidez en la toma de decisiones, desplazamientos
con la ambulancia..) sus miembros están
sometidos a unos riesgos, en ocasiones similares a los del
personal sanitario hospitalario y en otras específicos de
estos equipos. El presente trabajo describe los riesgos de
este tipo de asistencia sanitaria y establece una serie de
medidas para prevenirlos.
INTRODUCCIÓNLos SEMEX (equipos de transporte sanitario prehospitalario
o transporte medicalizado primario) constituyen el primer
eslabón de la cadena de socorro que se ha denominado "Sistema
Integral de Emergencias" (SIE), cuyo objetivo es dotar a
la población de una asistencia eficaz ante graves problemas de
salud pública, como son principalmente los accidentes de tráfico
y la cardiopatía isquémica, desde el momento mismo de
su presentación hasta la reinserción social del paciente, disminuyendo
significativamente la mortalidad sanitariamente evitable
y reduciendo las minusvalías1.
Los accidentes de tráfico y la cardiopatía isquémica suponen
dos entidades de gran repercusión desde el punto de vista
sanitario y social. Así, en nuestro país los accidentes constituyen
la quinta causa de mortalidad en todas las edades y la primera
en la población por debajo de los 45 años, teniendo más
repercusión en cuanto a la reducción de expectativa de vida
que el resto de las causas de muerte evitable, ya que la mayoría
de las víctimas son jóvenes. Casi la mitad de las muertes
traumáticas por accidente acontecen en los primeros 30 minutos
tras el suceso. Es en ese exiguo margen de tiempo en el
que actúan los equipos de transporte medicalizado primario
intentando poner en marcha el concepto de "muerte traumática
evitable", es decir, la subsecuente a lesiones cuyo curso letal
puede modificarse aplicando la terapéutica adecuada y disponible
en ese contexto. La experiencia a nivel internacional
demuestra que con un SIE se logra una atención adecuada a
los accidentados desde el momento y el lugar del suceso hasta
su rehabilitación1, 2.
Correspondencia: Rosa María Blasco Gil. C/ Cuesta de la Estación,
3, bloque III, 4ºD. 31500 Tudela (Navarra).
Fecha de recepción: 30-8-1999
Fecha de aceptación: 7-3-2000
La otra gran lacra de la sanidad de nuestros días la constituye
la cardiopatía isquémica, responsable de aproximadamente
el 50% de la mortalidad global, aconteciendo el 25%
de las muertes por este causa en menores de 65 años. La principal
arritmia responsable de muerte súbita extrahospitalaria
es la fibrilación ventricular, que puede revertirse con una desfibrilación
inmediata, en los primeros 10 minutos, hasta en un
85% de los casos. Otro escaso margen de tiempo en el que
sólo puede actuar un equipo adecuadamente dispuesto y preparado
como el de los SEMEX1.
La bibliografía e investigación sobre los riesgos laborales
a que se encuentra sometido el personal de los SEMEX son
escasas y casi siempre parciales. Este hecho, unido a la creciente
implantación de estos servicios en nuestro medio nos
ha llevado a la elaboración del presente trabajo, cuyo objetivo
es describir los principales riesgos del personal de los SEMEX
en el curso o como consecuencia de su labor asistencial
y establecer una serie de medidas básicas para la prevención
de los mismos3.
CONSIDERACIONES GENERALES ACERCA DE
LOS SISTEMAS INTEGRALES DE EMERGENCIAHasta la década de los sesenta el papel del transporte sanitario
primario se limitaba a un rápido traslado del paciente
al hospital más próximo. Las guerras de Vietnam y Corea
supusieron el inicio de un cambio radical a la hora de enfocar
la emergencia in situ. Allí, equipos compuestos de médicos
militares, enfermeras y personal paramédico entrenado
salvaron numerosas vidas a soldados mortalmente heridos
por el fuego enemigo, acudiendo al lugar del accidente con
helicópteros y aplicando medidas quirúrgicas y de reanimación
sobre el terreno en un mínimo espacio de tiempo4.
Durante ese mismo período en Irlanda del Norte se comprobó
que la atención prehospitalaria urgente a pacientes con
infarto agudo de miocardio reducía la mortalidad4, 5.
A partir de entonces se crean los primeros SIE, con el objetivo
de proporcionar una asistencia adecuada y cualificada a todas
las emergencias, comenzando por una rápida respuesta en el
lugar del suceso, un traslado hasta el hospital más cercano o al
más idóneo, según las características y situación de la víctima,
así como, si es necesario, un nuevo traslado-transporte secundario
desde el primer centro hospitalario hasta un hospital terciario
o de referencia. El transporte primario debe contar con una isocrona
de 15 minutos. El transporte secundario puede realizarlo
otro vehículo (aéreo o terrestre). El proceso finaliza con la rehabilitación
del paciente y su reincorporación a la vida cotidiana.
Suelen tener un ámbito limitado, casi siempre regional1.
En el mundo existen en la actualidad varios modelos de
SIE, dependientes del tipo de estructura sanitaria de cada
país. Destacan el modelo "paramédico norteamericano", el
modelo "médico hospitalario" francés y el modelo "extrahospitalario"
español. No vamos a entrar en la descripción
y ubicación de cada uno de ellos, pues sobrepasa los objetivos
de este trabajo, pero queremos destacar que todos aplican
la misma estrategia asistencial basada en una cadena de
socorro que activa cualquier ciudadano testigo o víctima de
un incidente llamando a un teléfono de fácil memorización,
recibiendo la llamada el Centro de Coordinación del SIE,
que moviliza al dispositivo sanitario hasta el lugar del
evento, asistiendo al paciente y trasladándolo al centro más
pertinente1, 6.
ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO DE LOS
SEMEXComo hemos comentado más arriba, denominamos transporte
primario medicalizado –o SEMEX– al que se realiza
desde el lugar del suceso hasta el centro hospitalario más idóneo,
aplicando in situ cuidados específicos al paciente -soporte
vital avanzado, correcta inmovilización, administración de
fármacos –por un equipo sanitario preparado, constituído en
nuestro país en la mayoría de los casos por un facultativo, un
diplomado en enfermería y un asistente –personal auxiliar–,
que suele ser el conductor de la ambulancia.
En algunas Comunidades Autónomas, como la Comunidad
Foral de Navarra, el personal auxiliar -conductor y/o camillero-
debe haber superado un curso de formación para Auxiliar
de Transporte en Ambulancias (A.T.A.), impartido por
un centro acreditado por el Departamento de Salud7.
Si obviamos los medios aéreo y marítimo, el vehículo de
rescate medicalizado en España es la ambulancia denominada
UVI-MOVIL (SAMU-UCI, en algunas zonas) con medios para
atender pacientes de alto riesgo (monitor desfibrilador, respirador
volumétrico, drogas, etc.).
El equipo de asistencia prehospitalaria debe poseer un
equipamiento, entrenamiento y emplazamiento adecuados para
desarrollar su tarea en cualquier medio y con el menor tiempo
de respuesta posible –menos de 15 minutos en medio urbano
y 20 minutos en el medio rural–1.
Habitualmente el vehículo y el personal permanecen en
situación de operatividad bien en sus bases logísticas, que
suelen ser locales adecuadamente acondicionados, con zonas
de almacenamiento de material y zona de descanso para el
equipo, bien en posiciones estratégicas (puntos cercanos a lugares
de alta siniestralidad)1, 4.
PREVENCIÓN DE RIESGOS PARA EL PERSONAL DE LOS SEMEX
El equipo se encuentra siempre perfectamente comunicado
con el Centro Coordinador del SIE por varios sistemas,
desde teléfono hasta busca-personas, pasando por portófono.
A su vez, todos los miembros del equipo pueden estar conectados
entre sí por medio de walkie-talkie.
Algunos SIE poseen métodos computerizados (sistema de
status) para controlar la localización del equipo en cada momento
y el tiempo transcurrido en cada uno de sus movimientos 4.
La cadena de socorro del SIE comienza cuando el Centro
Coordinador recibe una llamada de emergencia. Tras indagar sobre
la naturaleza de la urgencia, dicho Centro Coordinador -habitualmente
el médico responsable del mismo en ese momentoactiva
el recurso o recursos pertinentes -bomberos, ambulancia
convencional...-, en nuestro caso el SEMEX. Inmediatamente el
equipo se pone en marcha aproximándose al lugar del suceso y
recibiendo durante el trayecto más información sobre el caso.
Ya en la escena, se realiza una valoración primaria de los
posibles afectados, con puesta en marcha de soporte vital
avanzado si se precisa y con inmovilización de la víctima, tras
lo cual se realiza una valoración secundaria aplicando las maniobras
terapéuticas necesarias para estabilizar al paciente antes
de su traslado al hospital. Una vez controladas las constantes
de la víctima se le traslada al centro más idóneo -que no
siempre es el más cercano-, constatando la disponibilidad de
camas hospitalarias, y se transfiere al equipo de Urgencias de
dicho hospital. En el caso de ocupación total de camas de ese
establecimiento, el Centro Coordinador dispondrá el centro
sanitario adonde trasladar al paciente1.
Posteriormente, y tras habilitar adecuadamente la ambulancia,
el equipo queda en situación de "operativo" para una
nueva emergencia.
RIESGOS MEDIOAMBIENTALES Y SU
PREVENCIÓNSi obviamos las catástrofes, a las que nos referiremos más
adelante, en nuestro entorno los riesgos medioambientales a
que está expuesto el equipo humano del SEMEX se derivan
de la biogeografía y climatología de la Península Ibérica. Esta
se encuentra comprendida en la zona de los climas cálidos,
entre las isotermas anuales +15ºC y +19ºC, aunque su clima
no corresponde al de estos climas cálidos debido al relieve del
suelo, a las extensas costas y a sus diferentes alturas, entre las
más elevadas de Europa8.
La lluvia, el granizo, la nieve y la niebla son elementos
meteorológicos que aumentan la siniestralidad en el tráfico rodado.
La ambulancia del equipo es también un vehículo con
riesgo de accidente ante estos fenómenos naturales. Una vez
en el exterior, el equipo está sometido a posibles lesiones en el
caso de granizo intenso, así como a cuadros infecciosos de
vías respiratorias tras exposición prolongada a lluvia y/o nieve.
En meses de verano el riesgo de insolación es evidente si
se permanece un largo período de tiempo bajo el sol.
El lugar donde se produce el evento puede tratarse de zonas
cenagosas, aguas ocultas por la vegetación...; estos elementos
suponen un doble peligro, el directo de la lesión traumática de la
caída, y otro indirecto por las posibles infecciones o contagios
derivados de haber estado en contacto con esas aguas9.
También puede tratarse de un entorno en donde habiten
animales ponzoñosos, como abejas, avispas, escorpiones, víboras,
escolopendras, arañas, etc.. que lesionen a algún miembro
del equipo, sobre todo en los meses calurosos.
Para prevenir los accidentes de la ambulancia derivados
de estos fenómenos meteorológicos la primera recomendación
es la precaución acompañada del cumplimiento de las reglas
de tráfico específicas para esta modalidad de transporte que
más adelante señalamos.
Los miembros del equipo deben ir protegidos con uniforme
especial que comprenda vestimenta apropiada para el frío
y la lluvia y que no dificulte la realización de las maniobras
propias de este tipo de asistencia. El calzado ideal, siempre en
función de las condiciones del terreno, son las botas de montaña,
que aíslan del frío y el agua, a la vez que suponen una
barrera ante la posible picadura o mordedura de escorpiones y
víboras. En días calurosos y soleados sería aconsejable protección
solar mediante una gorra o similar. Si se trata de granizo
intenso puede recurrirse al casco protector.
RIESGOS FÍSICOS Y SU PREVENCIÓN
Siniestralidad de la ambulancia
El principal riesgo físico del personal de un SEMEX es el
accidente de tráfico de la ambulancia. Como se ha comentado
más arriba, la ambulancia "padece" los fenómenos medioambientales
–lluvia, nieve, niebla, viento...– al igual que cualquier
otro vehículo y durante el trayecto de llegada al suceso y el de
partida hacia el hospital rueda en medio de un tráfico sorprendido
por las luces y sirenas y, en ocasiones, denso.
Las primeras medidas preventivas para evitar los accidentes
son el profundo conocimiento del Código de Circulación
por parte del conductor, haciendo hincapié en lo referente a
este tipo de vehículos, así como la práctica de una vida saludable,
con períodos adecuados de descanso y sueño y la abstinencia
total de drogas y fármacos que pudieran interferir en
las tareas habituales del ATA durante su trabajo.

La fatiga se previene con una alimentación sin exceso de
grasas, poco voluminosa y rica en zumos y frutas y con unos
tiempos mínimos de descanso. En cuanto al consumo de alcohol,
en España el Reglamento General de Circulación establece
un límite permitido de alcoholemia de 0.3 g/L para conductores
de ambulancias. En este punto, coincidimos con Martínez
Navarro y cols. en que lo más razonable sería exigir al conductor
la abstinencia de alcohol durante la conducción8, 11.
La ambulancia debe cumplir todos los requisitos reflejados
en la legislación y estar en todo momento disponible. Para ello
debe ser revisada periódicamente y debe subsanarse rápidamente
cualquier fallo en su funcionamiento, o de lo contrario,
debe reemplazarse por otro vehículo que reúna las condiciones
apropiadas. Se atenderá fundamentalmente a los sistemas de
seguridad (frenos, dirección, suspensión e incluso el motor, el
cambio y las ruedas) y al diseño del tablero de instrumentos,
mandos del vehículo, calefacción, refrigeración, asientos, iluminación
y todo aquello que permita que el conductor esté lo
más cómodo posible, evitando la aparición de la fatiga8.
La ambulancia posee luces y sirenas, mecanismos que el
equipo de emergencia pone en funcionamiento durante los trayectos.
Son dispositivos audibles y visuales que señalizan la presencia
de la ambulancia en la vía pública para conseguir un tráfico
fluído evitando una colisión. Pero este objetivo puede
convertirse también en un riesgo si se desconoce su precisa utilización,
pues tanto los flashes de las luces como las sirenas pueden,
por una parte, no ser efectivas y, por otra, ocasionar accidentes
por la "sorpresa" de los demás conductores. Para evitar
este riesgo es necesario que el equipo conozca las características
intrínsecas de este sistema y las leyes básicas de tráfico relacionadas
con las operaciones de ambulancia con luces y sirenas y
una buena forma de conseguirlo son cursos de formación12-16.
Una vez dentro de la ambulancia, todos los miembros del
equipo deben pertrecharse con el cinturón de seguridad, tanto
en la parte delantera como en el compartimento posterior del
vehículo con la víctima ya en la ambulancia. Habitualmente
en esta segunda situación el personal sanitario prescinde del
cinturón para encontrarse más libre a la hora de realizar alguna
maniobra terapéutica en el paciente. Esto supone una merma
en la seguridad del equipo. En esta situación se aconseja
la elaboración de protocolos en los que se especifiquen las actuaciones
que sobre el paciente pueden llevarse a cabo con el
cinturón de seguridad colocado, y del mismo modo el entrenamiento
para su aplicación en la práctica17.
Siniestralidad en la escena
En numerosas ocasiones la emergencia se origina en una
vía pública como consecuencia de un accidente de tráfico. Es
de suma importancia la información recibida antes de llegar.
Ya en el lugar, el equipo analizará la situación mediante una
rápida inspección visual y establecerá las medidas de seguridad
pertinentes para evitar más colisiones o posibles atropellos
al personal del equipo durante las maniobras de rescate y estabilización
de los heridos. Lo habitual es que el Centro de Coordinación
envíe a la escena del siniestro a otros equipos de
asistencia como bomberos, Guardia Civil, Polícía, y sean estos
dos últimos Cuerpos los que se encarguen de la señalización y
de la "distribución" del tráfico. Sin embargo, en ocasiones, es
la ambulancia medicalizada la primera en llegar y en disponer
las primeras medidas. Si es necesario se solicitarán refuerzos
de todo tipo al Centro de Coordinación. En algunas situaciones
es conveniente sacar fotografías de la escena (si es posible) para
averiguar posteriormente el mecanismo lesional18.
La ambulancia (o el primer vehículo de intervención que
llegue) debe estacionarse a una distancia de 15 m del accidente,
con una inclinación hacia la mediana de la vía con respecto
al sentido de la marcha de 30 a 35 grados y una proximidad
al arcén adecuada, de manera que no permita el paso de
vehículos por el mismo. Es necesario crear una zona operativa
segura señalizada con conos, así como mantener a la ambulancia
con la máxima señalización luminosa tanto de día como
de noche, para alertar al resto de conductores. Si el accidente
ocupa todos los carriles de una vía (de dos o varios
carriles) ya sea total o parcialmente, es preciso cortar totalmente
la carretera o autopista, incluyendo el arcén más alejado
del accidente, ya que éste también puede constituir un punto
de peligro para los intervinientes. Estas normas pueden
variar en función de otros riesgos añadidos9.
Siempre que sea posible, debe bajarse de la ambulancia
por el lateral más cercano al accidente, manteniéndose en todo
momento en la "zona de intervención o zona de seguridad"9.
El vestuario de los miembros del equipo debe estar constituído
por chaleco y chaquetón reflectantes, botas, casco y pantalla o
gafas, linterna, guantes sanitarios y de intervención en el rescate9.
Si el vehículo implicado en el accidente ha quedado en
contacto con una farola, panel luminoso, poste de luz o torreta
de alta tensión, puede estar en carga y descargar la corriente sobre
la persona que entre en contacto con él. Por lo tanto, es necesario
cerciorarse del corte de suministro eléctrico del elemento
en contacto con el vehículo antes de actuar sobre el mismo9.
El equipo del SEMEX puede encontrarse en otros escenarios
distintos al accidente de tráfico y en cada uno de ellos las
medidas de seguridad en la escena serán diferentes.
Riesgo de agresión
Debido a las características intrínsecas de este tipo de
asistencia sanitaria –actuación en el lugar del suceso, en ocasiones
en un ambiente hostil– los miembros del SEMEX pue-
PREVENCIÓN DE RIESGOS PARA EL PERSONAL DE LOS SEMEX
den sufrir agresiones por parte de pacientes o testigos violentos,
sobre todo en determinadas áreas urbanas. En varios trabajos
se han descrito, y hasta sistematizado, este tipo de lesiones
y en todos ellos se aboga por la necesidad de unas
medidas preventivas encaminadas a reconocer a priori -dentro
de lo posible- los escenarios de riesgo, por la creación y puesta
en marcha de protocolos de manejo y contención de pacientes
violentos, así como por la realización de sesiones educativas
de defensa personal y valoración de la escena de
violencia. En algunos SEMEX se utilizan chalecos antibalas,
de color blanco y señalizados convenientemente3, 4, 19-22.
Otros riesgos físicos
Las ambulancias medicalizadas están dotadas de maletines
o mochilas que contienen el arsenal terapéutico necesario
para la actuación sanitaria in situ antes de colocar a la víctima
en el vehículo, incluída una bala de oxígeno. Estas mochilas
pesan alrededor de 11 kg y son transportadas por los miembros
del equipo en situaciones que requieren rapidez de actuación
y en terrenos de acceso dificultoso –pisos altos en viviendas
sin ascensor, márgenes de carreteras...–. Por todo ello,
no son infrecuentes las contracturas musculares, los esguinces,
las contusiones por caídas accidentales, etc.
El compartimento posterior de la ambulancia es un habitáculo
de reducidas dimensiones y provisto de numerosos armarios,
cajones, baldas... para un máximo aprovechamiento
del espacio. Todos estos elementos contribuyen al riesgo de
contusiones de los miembros del equipo a la hora de actuar
sobre el paciente y durante el transporte.
No hay que despreciar tampoco el riesgo de cinetosis, así
como los derivados del ruido, las vibraciones y los cambios
en la velocidad (aceleración/desaceleración)1.
La prevención de todos estos riesgos se basa en un adecuado
entrenamiento y en extremar las precauciones del equipo
en cuanto a todos sus movimientos y a la hora de realizar
una buena conducción del vehículo por parte del ATA. Lo importante
no es llegar antes a cualquier precio, sino llegar en
las mejores condiciones.
RIESGOS QUÍMICOS Y SU PREVENCIÓN
En el apartado referente a las catástrofes haremos mención
a los potenciales riesgos químicos de las mismas.
En ocasiones, cuando se produce un accidente de automóvil,
a consecuencia del impacto pueden cortarse las conducciones
del combustible. El carburador o el depósito pueden fisurarse
y producirse el derrame incontrolado de este
combustible, convirtiendo la escena en un área susceptible de
inflamarse en cualquier momento si encuentra una fuente cercana
de ignición. Es necesario desconectar el encendido del
motor y mantener durante toda la intervención un agente extintor
en puesta de espera para su utilización inmediata en caso
necesario. Esta medida preventiva suele llevarla a cabo el
equipo de bomberos si ha sido alertado, si no debe tenerla en
cuenta el equipo de Emergencia Extrahospitalaria9.
De igual manera, tras una colisión de tráfico, se debe tener
en cuenta que la batería puede estar dañada produciéndose
entonces el derrame del ácido, chispas por contacto del borne
con la tapa, o incluso explosión de la misma (por sobrecalentamiento,
acumulación de gases, etc.). Como prevención, hay
que cortar el cable del polo negativo de la batería9.
En un accidente pueden verse implicados de forma directa
o indirecta estructuras de depósitos de gases fijos, vehículos
que transportan bombonas de gas, taxis que utilizan el gas como
combustible, vehículos privados que transportan bombonas
para uso particular, así como cisternas que transportan gas
a granel (esta última situación se contempla más adelante, como
transporte de mercancías peligrosas). En estas circunstancias,
cuando exista fuga, hay que retirar a los ocupantes de la
zona de influencia de la misma y realizar las maniobras terapéuticas
en lugar seguro. Si se ha inflamado el gas no hay que
intentar sofocar el incendio hasta que acudan los servicios de
bomberos, para evitar el riesgo de deflagración si no se corta
inmediatamente la fuga9.
Un caso de emergencia nada infrecuente son los accidentes
de tráfico de vehículos que transportan mercancías peligrosas.
Las consecuencias pueden ser muy graves, bien por contacto
directo con las mismas (fugas de líquidos corrosivos,
tóxicos o criogénicos), o bien por afectación de la población
de una amplia zona debida a fugas de líquidos inflamables,
gases licuados y tóxicos. Esta última situación supone per se
una catástrofe. De cualquier forma, antes de proceder a realizar
medidas excepcionales se debe valorar el nivel de implicación
de la mercancía peligrosa en el accidente y sus consecuencias.
En ocasiones puede estar presente en el lugar del
siniestro un vehículo de transporte de mercancías peligrosas
sin ser parte implicada en el mismo, con lo que no será conveniente
activar una alarma innecesaria1, 9.
En los incendios son los bomberos los que deben rescatar
a las víctimas, mientras todos los miembros del equipo de
Emergencia Extrahospitalaria deben permanecer junto a su
equipamiento en lugar seguro18.
Las medidas básicas para prevenir este tipo de riesgos
químicos son las comentadas en cuanto a la colocación del
equipo de Emergencia en el lugar del siniestro, unido a una
indumentaria adecuada (traje de protección, guantes, mascarillas,
botas de goma...).
emergencias 2000;12:116-124

Todas las ambulancias medicalizadas portan una o varias
balas de oxígeno, gas que comporta unos riesgos: los materiales
inflamables en el aire arderán más vigorosamente y con
mayor temperatura en una atmósfera enriquecida en oxígeno;
las sustancias combustibles (aceites, grasas) pueden inflamarse
y arder con violencia en contacto con oxígeno. Para prevenirlos
enumeramos una serie de precauciones23:
– Evitar materiales que puedan producir chispas electrostáticas.
– No fumar en presencia de oxígeno.
– No permitir a pacientes con oxígeno el uso de aceites,
grasas o ungüentos combustibles.
– No forzar acoplamientos y conexiones.
– Eliminar cualquier fuga inmediatamente y ventilar la zona.
– No utilizar oxígeno para limpieza de ropa o ventilación
personal.
– Los gases sólo deben ser manipulados por personal instruído.
– No utilizar las botellas como rodillos o soportes.
En caso de incendio es necesario alertar a los bomberos,
evacuar la zona, extraer las botellas de la zona si están frías y,
si no se pueden extraer, rociarlas con abundante agua desde
un lugar seguro.
RIESGOS BIOLÓGICOS Y SU PREVENCIÓN
Si cualquier trabajador sanitario está expuesto al contagio
de enfermedades infecciosas, las características intrínsecas de
las emergencias extrahospitalarias contribuyen a aumentar el
riesgo de exposición a este tipo de enfermedades. La necesidad
de un actuación rápida, lo agresivo de algunas técnicas,
las desfavorables condiciones de trabajo, los pacientes poco
colaboradores, las circunstancias inesperadas e incontroladas,
el movimiento del vehículo en marcha, etc. son factores que
favorecen la falta de adhesión a las normas y precauciones higiénicas
universalmente reconocidas3, 24.
Según Roush, los diferentes tipos de exposición en personal
de Emergencias Extrahospitalarias son: exposición en piel
intacta, exposición respiratoria, exposición en piel no intacta,
salpicado de ojos, pinchazos de agujas y exposición de mucosas4.
Aunque no debe despreciarse el riesgo de contagio por
contacto directo o por vía aérea, el principal mecanismo de
transmisión en estas circunstancias es el contacto con sangre o
fluídos corporales vía parenteral. De manera accidental, puede
producirse la exposición al puncionar la piel, al contactar la
sangre infectada con una superficie cutánea no intacta, por
mordedura humana... Las situaciones de alto riesgo son, en
primer lugar, la venopunción, seguida por otras vías de inyección,
maniobras cruentas, administración de medicamentos,
intubación y extricación de las víctimas4, 25.
Las enfermedades infectocontagiosas más importantes a la
hora de establecer riesgos son la enfermedad por VIH, las hepatitis
B y C, y la tuberculosis.
La exposición al virus VIH en este personal sanitario se
realiza a través de la sangre y fluídos corporales contaminados.
Se ha demostrado que el personal de los equipos de EE tiene
un mayor riesgo de contagio, por los motivos ya señalados. Al
tratarse de una enfermedad hoy en día incurable y al no existir
una vacuna, las medidas de profilaxis universales para el personal
sanitario son imprescindibles a la hora de atender a cualquier
enfermo, sospechoso o no de estar infectado8.
La hepatitis B constituye un grave problema mundial de
salud pública, por su alta prevalencia en algunas regiones, por
su capacidad de cronificación y por su asociación con la cirrosis
y el hepatocarcinoma. El personal de los equipos de EE
corre el riesgo de infectarse mediante transmisión horizontal,
vía percutánea (principalmente) o a través de mucosas, al estar
en contacto con sangre y otros fluídos corporales26.
El riesgo de contagiosidad del virus de la hepatitis C es
bajo entre los profesionales de la sanidad. Sin embargo, la importancia
de las posibles complicaciones de la infección (cirrosis,
carcinoma hepatocelular, manifestaciones extrahepáticas)
obligan a poner en práctica las mismas actitudes
preventivas que en la hepatitis B27.
Para las tres enfermedades mencionadas se aconsejan las
siguientes medidas preventivas. Se usarán guantes en todo
momento, dobles en maniobras cruentas, bata protectora, mascarilla
y protectores oculares si se precisan. Si el personal tiene
heridas, eccemas, etc., debe extremar las precauciones. Para
prevenir pinchazos con agujas, éstas no deben ser
recubiertas por su funda, dobladas o rotas, sino que deben
destruirse inmediatamente. Las salpicaduras de sangre deberán
limpiarse rápidamente con una solución desinfectante. Los
objetos contaminados con sangre deben colocarse en una bolsa
impermeable, llamativamente señalizada. Para evitar la reanimación
boca a boca, se dispondrá siempre preparado para
su uso inmediato el equipamiento oportuno (mascarilla, ambú...).
En el caso de la hepatitis B es posible realizar una
efectiva profilaxis activa mediante la administración de la vacuna
a todo el personal sanitario, así como una profilaxis pasiva,
indicada en el caso de inoculación accidental8, 26.
Ante la mínima sospecha de posible exposición a cualquiera
de estas enfermedades el miembro del equipo debe
acudir inmediatamente a su centro sanitario de referencia para
la puesta en práctica de los protocolos específicos para inoculaciones
accidentales.
PREVENCIÓN DE RIESGOS PARA EL PERSONAL DE LOS SEMEX
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa crónica
con una elevada morbilidad y mortalidad en los países en vías
de desarrollo y en las áreas urbanas más pobres de los países
desarrollados. En estos últimos, la tuberculosis ha resurgido como
un preocupante problema de salud pública coincidiendo con
la epidemia de infección por el VIH. La tuberculosis se transmite
por vía directa, en la mayoría de las ocasiones a través de la
vía aérea por inhalación de bacilos tuberculosos contenidos en
pequeñas partículas aéreas capaces de llegar hasta el alvéolo. El
personal de los equipos de EE está sometido al riesgo de contagio,
por lo que se les recomienda la utilización de mascarillas
durante la asistencia a pacientes conocidos o sospechosos de padecer
la infección y que están tosiendo, y mientras se manipulan
objetos con secreciones respiratorias de estos enfermos4, 28.
Todo el material sanitario disponible por el equipo de EE
debe encontrarse en óptimas condiciones de desinfección y
esterilización siguiendo los mismos procedimientos del material
utilizado en los hospitales y que aquí no vamos a detallar
por sobrepasar los objetivos de este trabajo.
Asimismo, es de suma importancia para la prevención de
riesgos biológicos que la ambulancia esté en todo momento
limpia y desinfectada en espera de un posible aviso de emergencia.
Skovgaard expone unas medidas que, a modo de
ejemplo, pasamos a resumir29:
A. Limpieza del interior de la ambulancia:
– Sacar todo el equipamiento trasladable.
– Barrer el interior con un cepillo.
– Limpiar las paredes y compartimentos con agua caliente
y detergente.
– Desinfectar el suelo con limpiador específico mediante
cubo, fregona y esponja.
– Colocar en su sitio todo el equipamiento.
B. Limpieza del exterior de la ambulancia:
– La suciedad debe eliminarse usando un cepillo embebido
de agua con un producto especial limpiador.
– El vehículo debe aclararse con agua caliente y secarse.
Nosotros proponemos para la limpieza del interior: agua,
lejía y desinfectante tipo "CR-36".
RIESGOS PSICOLÓGICOS Y SU PREVENCIÓNEl estrés es un riesgo psicológico ocupacional al que están
sometidos numerosos trabajadores. Son abundantes los factores
que pueden contribuir a la aparición de este transtorno en los
miembros de los equipos de EE. Los más importantes son: la
necesidad de tomar decisiones rápidas a "vida o muerte", la
complejidad y lo inesperado de algunas emergencias, la presión
de tener que actualizar continuamente los conocimientos tecnológicos,
farmacológicos y de equipamiento, el trabajo en condiciones
peligrosas, los trastornos del sueño por la turnicidad, y
la presencia habitual de la muerte, del dolor, de la agonía4, 20.
Diversos estudios han demostrado la escasa preparación de los
equipos para evitar el estrés producido por el incidente crítico30, 31.
Como medida preventiva se sugiere una buena formación
continuada por parte de especialistas (psicólogos, psiquiatras)
en centros regionales de asesoramiento donde los miembros
del equipo puedan acudir cuando precisen. Asimismo estimamos
conveniente "liberar" a los componentes del equipo de su
actividad habitual durante períodos de tiempo de forma cíclica,
donde pudieran dedicarse a otras actividades relacionadas
con la sanidad con menor riesgo psicológico4, 31.
SITUACIONES DE CATÁSTROFEDesde el punto de vista sanitario, se denomina catástrofe a
todo suceso que produce más accidentes o problemas sanitarios
de los que el sistema de salud está preparado para manejar.
Una posible clasificación de las catástrofes queda reflejada
en la Tabla 1.
emergencias 2000;12:116-124
122
TABLA 1. Clasificación de las catástrofes1
A. Catástrofes naturales
– Geológicas: terremotos...
– Climatológicas: huracanes...
– Bacteriológicas: epidemias
– Zoológicas: invasión de termitas...
B. Catástrofes tecnológicas y accidentales
– Incendios de viviendas o bosques
– Inundaciones por rotura de presas
– Accidentes múltiples de tráfico
– Escape radiactivo ...
C. Catástrofes de guerra
– Bombas convencionales
– Guerra nuclear
– Armas químicas
– Armas bacteriológicas...
D. Catástrofes sociales
– Tumultos destructores
– Toma de rehenes
– Atentados terroristas.
Desarrollar todas y cada una de ellas sobrepasa los objetivos
de este trabajo. De manera global, la mejor forma de
prevenir riesgos en los equipos sanitarios intervinientes consiste
en una formación previa, una adecuada coordinación de
todo el salvamento y una cooperación activa de todos los participantes32.
A modo de ejemplo exponemos dos casos de catástrofes y
la prevención de los riesgos para los SEMEX asociados a las
mismas.
• Agresión química (por armas químicas o por escape accidental).
El rescate de los heridos para sustraerlos a la exposición
tóxica debe realizarse por personal especializado (si no puede
la propia víctima) que dispone de indumentaria adecuada para
su autoprotección33, 34.
Es necesario crear dos zonas sanitarias diferenciadas para
la atención de las víctimas: zona contaminada de acceso y zona
no contaminada. En la primera se ingresa y clasifica a los pacientes,
se descontamina a los enfermos leves y se proporcionan
cuidados de reanimación y descontaminación a los graves.
El personal sanitario que trabaja en esta zona (SEMEX entre
otros) debe protegerse con trajes especiales, guantes, mascarilla,
botas de goma...). La zona no contaminada acoge a víctimas indemnes
y a las procedentes de la zona contaminada1, 33.
• Guerra nuclear o escape radiactivo.
El personal sanitario presente sobre el terreno debe conocer
los procedimientos de descontaminación para velar por su
propia seguridad durante la manipulación de heridos contaminados.
Estos comienzan con un desvestimiento precoz, recogiendo
las ropas personales y demás objetos en recipientes
precintados, un lavado de todo el cuerpo con jabón no desoxidante,
cepillado suave y ducha, un lavado de ojos, boca, cabello
y limpieza de nariz, así como la prohibición de comer y
beber antes de la descontaminación33.
PREVENCIÓN DE RIESGOS MÉDICO-LEGALES
En los últimos tiempos las quejas, denuncias, querellas
contra el personal sanitario (principalmente facultativos) van
en aumento. Los equipos de EE corren un riesgo importante
por las características intrínsecas de su actuación, como ya hemos
comentado antes (toma rápida de decisiones, pacientes entre
la vida y la muerte, entorno de trabajo hostil...). Por todo
ello, es esencial trabajar bajo la dirección del médico del equipo,
con protocolos consensuados de actuación, con sistemas de
garantía de calidad, con programas educativos que prevengan
los riesgos médico-legales más comunes, así como contar con
un seguro que cubra posibles eventualidades.